Adhésion 2025/2026

DEMANDE D’ADHESION – SAISON 2025-2026

Informations Personnelles

Nom de famille *

Prénom *

Date de Naissance *

Lieu de Naissance *

Email *

Téléphone *

Adresse postale complète *

Profession

Je suis informé-e qu’en vertu des articles L212-9, L212-1 et L322-1 du Code du Sport, l’honorabilité des encadrant-e-s et des dirigeant-e-s (membres du CD) du Club sera contrôlée par les services de l’État au moment de leur adhésion.

En indiquant mes coordonnées téléphoniques et courriel, j’autorise le club à les diffuser aux adhérents de l’association Cap Plongée 81 à des fins de transmission d’informations et uniquement à ces fins.

Votre vie de Plongeur

N° de Licence (pour ceux qui étaient déjà licenciés -préciser FFESSM, PADI, CMAS..) :

Niveau de Plongée *

Autres Niveaux

Niveau de formateur, formatrice

LE DROIT A L’IMAGE :

J’autorise sans contrepartie, la publication d’images de ma personne sur les supports de communication médiatique de Cap Plongée 81 : Site internet, brochures, photographies, films, médias télévisés, presse

Réseaux Sociaux *

Autorisation Parentale pour mineur

AUTORISATION PARENTALE POUR LES MOINS DE 18 ANS NECESSAIRE ! (Autorisation Parentale téléchargeable depuis la page Adhésion. A déposer dans votre profil, section Documents)

CERTIFICAT MEDICAL : Obligatoirement rédigé sur le formulaire fédéral (téléchargeable depuis la page adhésion) et datant de moins de 1 an au moment de l’adhésion. Fournir une copie dans votre profil

Formation Souhaitée (Des frais supplémentaires sont demandés pour tout suivi de formation)

VOTRE ADHESION SERA DEFINITIVE APRES PAIEMENT ET VALIDATION DU COMITE DIRECTEUR. (En cas de non-validation, votre paiement sera remboursé)

* les champs avec une étoile sont obligatoires